Quiz#12: choque séptico

Tempo de leitura: 4 minutos

A Semana Somiti do Combate à Sepse se aproxima e com ela os debates sobre esse tema tão importante. A sepse é responsável por mais de 6 milhões de óbitos por ano em todo o mundo e para combatê-la é preciso aprofundar os conhecimentos sobre o tema e encontrar soluções para a implementação de protocolos de prevenção e tratamento rápido e eficaz da doença.

O quiz dessa semana é sobre o choque séptico. Não deixe de conferir a bibliografia, ao final, para maior aprofundamento sobre o tema.

Você está preparado para testar seus conhecimentos? Vamos lá!

Questão – choque séptico

No choque séptico, durante uma ressuscitação volêmica guiada US, a mudança do perfil A para B sugere:

a) Pneumotórax

b) Embolia pulmonar maciça

c) Congestão pulmonar

d) Nenhuma das anteriores

Resolução

A avaliação do choque circulatório é um desafio no atendimento ao paciente crítico na sala de emergência.

Dados de literatura evidenciam que os artefatos gerados pela ultrassonografia point-of-care pulmonar são uma ferramenta válida para a confirmação/exclusão de diagnóstico a beira do leito de pacientes críticos.

Neste sentido surgem protocolos que buscam refinar o diagnóstico ultrassonográfico de choque, bem como a terapêutica a ser instituída nestes casos; dentre estes, o protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) preconiza a identificação de um padrão conhecido por foguetes pulmonares difusos (ou seja, múltiplas linhas B – conforme características bem definidas, artefato conhecido também por cauda de cometa). Sua ausência exclui o edema pulmonar, que na prática clínica significa choque cardiogênico (na maioria dos casos). A identificação de um padrão de linhas horizontais, paralelas a linha pleural e que se repete em intervalos regulares adentro do parênquima pulmonar sugere presença de um pulmão aerado e tais artefatos são denominados linhas A.

Uma vez identificado a ausência deste padrão B, o paciente (FALLS respondedor) tem indicação de reanimação volêmica agressiva. Uma vez que se identifique a melhora clínica determina-se como provável etiologia do choque a hipovolemia. A ausência de resposta clínica sugere que se continue a expansão volêmica, o que eventualmente produzirá sobrecarga fluídica.

Esta condição resulta na mudança do perfil A para o perfil B. O ultrassom pulmonar point-of-care tem a vantagem de evidenciar imediatamente esta mudança de padrão ultrassonográfico que corresponde clinicamente a uma síndrome intersticial em um estágio inicial e infraclínico (FALLS-endpoint). A mudança de linhas A horizontais para linhas B verticais pode ser considerada como um marcador direto de volemia neste uso; por eliminação, esta mudança indica choque distributivo, que na prática atual traduz-se pelo choque séptico.

A principal limitação é a identificação de um perfil B imediatamente à admissão do paciente crítico, consequência a uma patologia pulmonar inicial ou crônica; nesta situação não se consegue inferir a mudança de padrão ultrassonográfico, tornando necessário usar outras ferramentas diagnósticas para propedêutica e terapêutica.

Resposta

Resposta correta: letra C – congestão pulmonar.

Referências

1. Volpicelli G, El Barbary M, Blaivas M, Lichtenstein D, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T: International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012, 38:577–591.
2. Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE- protocol. Chest 2008; 134: 117-25.
3. Slasky BS, Auerbach D, Skolnick ML: Value of portable real-time ultrasound in the intensive care unit. Crit Care Med 1983, 11:160–164.

4. Lichtenstein D. Fluid Administration Limited by Lung Sonography: the place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Rev Respir Med 2012; 6: 155-62.
5. Lichtenstein D, Mezière G, Lagoueyte JF, et al. A-lines and B-lines: Lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest 2009; 136: 1014-20.
6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.